본인부담상한제

이 제도를 안다는 것은 「돌려받는다」를 아는 것이 아닙니다. 어디까지 돌려받고 어디부터 못 돌려받는지를 가를 줄 아는 것입니다. 설계는 상한 안이 아니라 상한 밖에서 시작합니다.

1. 제도의 얼개

과도한 의료비 부담을 덜기 위해, 환자가 부담한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담합니다.

진료 연도의 건강보험료를 최저에서 최고까지 10분위로 가르고, 상한액은 그 열 분위를 7단계로 묶어 정합니다. 10분위와 7단계 상한 구간은 서로 다른 체계입니다.

2. 2026년 본인부담상한액

상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 반영해 결정됩니다. 적용기간은 진료일 기준 2026.1.1~12.31입니다. 사전급여 최고상한액도 843만원이며, 사전급여를 받은 사람이 요양병원에 120일을 넘겨 입원하면 최고상한액이 1,096만원으로 바뀌어 그 차액을 공단이 환수할 수 있습니다.

3. 내 분위는 건강보험료로 정해집니다

월 보험료가 아래 금액 이하면 그 분위입니다. 넘으면 다음 줄로 내려갑니다.

직장가입자와 피부양자는 이듬해 연말정산으로 확정된 진료연도의 평균 직장보험료를, 지역가입자는 진료연도에 그 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 합니다. 구간은 진료연도 다음 해 고시로 정해지므로 2026년 진료분의 구간은 아직 나오지 않았습니다.

4. 적용 범위

5. 영수증에서 확인하는 자리

진료비 계산서·영수증 [별지 제6호서식]

6. 계산해 보기

800만원 전부가 급여 본인부담금이라는 가정입니다. 비급여가 섞여 있으면 그만큼은 이 셈에서 빠집니다.

7. 사례 — CAR-T 「킴리아주」

약값이 아무리 크더라도 급여 안에 들어와 있으면 그 해의 상한액이 끝입니다. 2022년 급여화 당시 보도된 「최대 598만원」은 그해 10분위 상한액이었습니다. 금액을 정하는 것은 약값이 아니라 그 해의 상한액입니다.

실제 부담액은 투여 시점의 급여기준, 개인별 상한액, 제외항목, 동반 진료비에 따라 달라집니다. 위험분담제에 따른 제약사 환급은 공단과 제약사 사이의 정산이며 환자가 받는 돈이 아닙니다.

8. 언제 돌려받게 되나

1. 진료해당 연도 1월 1일 ~ 12월 31일
2. 보험료 확정이듬해 연말정산과 종합소득세 신고를 거쳐 기준보험료가 정해집니다.
3. 상한액 확정이듬해 8월말경 개인별 상한액과 초과금이 확정됩니다.
4. 지급안내문을 받아 신청하거나, 공단 홈페이지·앱에서 직접 조회하고 신청합니다.

안내문이 늦게 온다고 대상이 아닌 것은 아닙니다.

규모 — 해마다 200만 명이 돌려받습니다

2023년 진료분의 지급액은 2조 6,278억원, 1인당 평균 약 131만원이었습니다. 2024년 진료분 초과금 지급 절차는 2025년 8월 28일에 시작되었습니다. 2025년 진료분은 2026년 8월말경에 확정됩니다.

9. 실손보험과 만나는 지점

대법원 2022. 7. 14. 선고 2022다215814 — 표준화 이후 약관. 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 — 명시 규정이 없는 1세대 약관에도 같은 결론. 1세대는 하급심이 엇갈렸지만, 대법원은 약관이 담보하는 것은 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분이므로 상한액 초과 환급분은 보상 대상이 아니라고 보았습니다.

10. 상한제가 덮지 못하는 자리