한 해에 낸 병원비가 소득에 따라 정해진 한도를 넘으면, 넘은 만큼을 공단이 돌려줍니다. 따로 신청하지 않아도 자동으로 합산됩니다. 다만 모든 병원비가 합산되는 것은 아닙니다.
| 건강보험료 분위 | 2026년 한도 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 (상위 10%) | 843만원 | 1,096만원 |
내가 어느 분위인지는 그 해에 낸 건강보험료로 정해집니다. 매년 물가에 맞춰 조정됩니다.
같은 병원에서 낸 금액이 843만원을 넘으면, 그 이상은 병원이 공단에 직접 청구합니다. 환자가 할 일은 없습니다.
요양병원은 이 방식에서 빠져 있습니다.
여러 병원과 약국에서 나눠 낸 금액을 공단이 다음 해 8월말경에 합칩니다. 한도를 넘으면 차액을 직접 돌려줍니다.
영수증을 모아 둘 필요는 없습니다. 자동으로 합산됩니다.
4~5분위인 분이 한 해 동안 여러 병원에서 800만원을 냈다고 해봅시다.
| 항목 | 금액 |
|---|---|
| 한 해 동안 낸 금액 | 800만원 |
| 4~5분위 한도 | 173만원 |
| 돌려받는 금액 | 627만원 |
| 구분 | 내가 내는 몫 | 합산되나 |
|---|---|---|
| 일반 급여 진료 | 20~60% | 합산됩니다 |
| 선별급여 | 30~90% | 빠집니다 |
| 전액본인부담 | 100% | 빠집니다 |
| 비급여 | 100% | 빠집니다 |
여기에 더해 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분도 합산에서 빠집니다.
1월에 치료를 받았다면, 그 해가 끝나고 → 이듬해 보험료가 확정되고 → 8월말경에야 금액이 정해집니다. 스무 달 가까이 걸립니다.
돌려받는 것은 나중 일입니다. 목돈이 나가는 시점과 돌려받는 시점이 어긋납니다. 그 사이를 메울 다른 준비가 필요한 이유입니다.
해마다 200만 명 넘게 돌려받고 있습니다. 2023년 진료분은 1인당 평균 약 131만원이었습니다. 안내문이 늦게 온다고 대상이 아닌 것은 아닙니다.
실손보험은 「최종적으로 부담한 금액」까지만 보상합니다. 위 예에서 800만원을 냈어도, 627만원을 돌려받게 되므로 실손이 보는 금액은 173만원입니다.
대법원 2022다215814, 2023다283913 판결로 확인된 내용입니다.
※ 상한액과 적용 기준은 매년 고시로 조정됩니다. 본인의 분위와 환급 대상 여부는 국민건강보험공단 홈페이지·앱에서 조회하실 수 있습니다.