치료비? 생활비?

이 글은 프리젠테이션 화면에 담지 못한 설명을 풀어 쓴 것입니다. 슬라이드는 고객 앞에서 말로 채우는 자리가 많습니다. 그 자리를 무엇으로 채울지가 여기에 있습니다.

1. 보험금의 용도는 가입할 때 정해지지 않습니다

암 진단비 3천만원을 가입한 두 사람이 있습니다. 같은 암, 같은 진단명, 같은 보험금입니다. 그런데 한 사람은 그 돈을 약값으로 다 쓰고, 다른 한 사람은 한 푼도 치료비로 쓰지 않고 생활비로 남깁니다. 차이는 보험 상품에서 생기지 않았습니다. 건강보험이 그 치료를 어디까지 인정했는가입니다.

설계사가 이것을 놓치면 상담이 양쪽으로 어긋납니다. 치료비가 거의 안 남는 경우인데 진단비를 크게 권하면 과잉이고, 전액본인부담이 예상되는 경우인데 소액 정액담보만 얹으면 부족합니다. 먼저 봐야 할 것은 상품이 아니라 환자부담이 얼마나 남을 것인가입니다.

개인보험금의 역할이 결정되는 다섯 단계

1. 질병 발생암·뇌혈관·심장 등 중증질환이 확인됩니다. 여기까지는 누구에게나 같습니다.
2. 병원·치료 선택수술·항암·방사선·신약 중 무엇을 어느 병원에서 받는가. 비용의 갈림길은 대부분 여기서 생깁니다.
3. 급여기준 판단선택한 치료가 급여인지, 선별급여인지, 전액본인부담인지, 비급여인지가 정해집니다.
4. 공적제도 적용산정특례와 본인부담상한제가 적용될 부분과 적용되지 않을 부분이 갈립니다.
5. 개인보험의 역할그러고도 남는 금액이 치료비입니다. 남지 않으면 보험금은 생활비가 됩니다.

상담에서 이 다섯 단계를 순서대로 짚으면, 고객은 자기 보험이 몇 번째 칸을 메우는 것인지 스스로 이해합니다. 상품 설명부터 시작하면 이 순서가 통째로 사라집니다.

2. 건강보험이 치료비의 크기를 결정합니다

많은 상담이 「급여냐 비급여냐」 둘로만 나눕니다. 실제로는 네 갈래입니다. 그리고 이 네 갈래는 환자부담의 크기뿐 아니라 산정특례와 상한제가 붙는지 여부까지 함께 가릅니다.

3. 산정특례는 「해당 질환의 급여 진료」만 낮춥니다

산정특례는 대상질환·등록·치료요건·적용기간을 모두 충족했을 때, 그 질환과 관련된 급여 진료의 본인부담률을 낮춰주는 제도입니다. 「암 환자니까 5%」가 아니라 「등록된 암과 관련된 급여 진료가 5%」입니다.

※ 실제 본인부담률과 적용범위는 질환별 고시, 진료항목 및 청구구분에 따라 달라질 수 있습니다.

4. 본인부담상한제에도 합산되지 않는 칸이 있습니다

본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 한 해 동안 낸 급여 본인부담금을 합산해, 소득수준별 개인 상한액을 넘으면 초과분을 사전급여 또는 사후환급으로 돌려주는 제도입니다. 고액 입원·치료의 급여부담을 크게 낮춰줍니다.

문제는 합산에서 빠지는 칸입니다. 아래 항목은 아무리 많이 내도 상한액 계산에 들어가지 않습니다.

• 비급여 — 검사·치료·약제, 그리고 상급병실료 차액
• 병실료 — 건강보험이 적용되는 2·3인실 입원료의 본인부담금
• 선별급여 및 전액본인부담(100/100) 진료비
• 별도 제외 항목 — 치과 임플란트, 한방 추나요법의 본인일부부담금
• 생활 영역 — 간병비·교통비·숙박비·소득공백

※ 실제 적용 여부는 진료항목·청구구분에 따라 달라지므로 공단 산정내역을 확인해야 합니다.

5. 같은 항암제도 급여가 될 수도, 안 될 수도 있습니다

고객은 대개 약 이름을 기억해 옵니다. 「그 약이 급여인가요」라는 질문에는 답할 수 없습니다. 같은 약이라도 다음 여섯 가지에 따라 급여 여부가 달라지기 때문입니다.

• 암종 — 어떤 암인지
• 치료 차수 — 1차·2차·재발 등 사용 시점
• 바이오마커 — PD-L1, MSI-H, dMMR 등 조건 충족 여부
• 병용요법 — 단독인지, 특정 약제와 함께 쓰는지
• 이전 치료력 — 기존 치료 실패·불응·재발 조건
• 공고 기준 — 허가만으로 급여되지 않습니다. 공고 기준을 충족해야 합니다

급여기준을 벗어나면 어떻게 되는가

6. 허가는 났는데 급여는 아직인 구간

식약처 품목허가를 신청해 건강보험 급여에 등재되기까지, 법정 처리 기간만 약 1년에서 1년 6개월입니다. 실제로는 1년 반에서 3년 넘게 걸립니다.

상담에서 이 구간을 설명하지 않으면, 고객은 「좋은 약이 나오면 건강보험이 알아서 해줄 것」이라고 생각합니다. 실제로는 그 좋은 약이 나온 뒤 1년 반에서 3년 동안, 환자는 제도 밖에 서 있습니다. 개인보험이 필요한 이유가 이 기간입니다.

세 갈래를 다시 정리하면

7. 실손보험과 정액보험은 역할이 다릅니다

치료비로 쓰이는 경우

건강보험과 실손보험이 모든 치료비를 감당하지 못할 수 있습니다.

• 비급여 항암약물 — 급여 적응증이나 요법을 벗어난 고가 약제
• 로봇수술·신의료기술 — 건강보험 밖에서 선택하는 치료방법
• 실손 보장 제외·축소 — 자기부담·한도·약관 제한으로 남는 비용
• 간병·요양 비용 — 건강보험과 실손이 충분히 해결하지 못하는 비용
• 장거리 치료비용 — 교통·숙박·식비 등 진료비 밖의 지출
• 재활·회복 비용 — 치료 후 반복 재활과 회복기 관리

생활비로 쓰이는 경우

건강보험과 실손보험이 치료비를 감당하더라도 삶의 비용은 남습니다.

치료비 담보와 생활비 담보, 무엇을 먼저 준비해야 하나

8. 상담 순서 — 개인보험도 건강보험부터

1. 공적제도 확인산정특례·본인부담상한제·재난적의료비. 지금 이 사람에게 무엇이 붙는지부터 확인합니다.
2. 치료경로 예상급여·비급여·신약 가능성. 질병명이 아니라 예상되는 치료 방법을 봅니다.
3. 실손 점검세대·한도·자기부담·제외 항목. 이미 가진 것이 어디까지 메우는지 계산합니다.
4. 정액담보 배치진단·수술·치료·생활비. 앞의 세 단계가 남긴 공백에만 얹습니다.