항암약물치료와 비용의 부담
질문을 바꿔야 합니다. 「이 약이 급여인가」가 아니라 「이 환자에게 급여인가」입니다. 급여는 약에 붙는 꼬리표가 아니기 때문입니다.
0. 이 자료가 따르는 한 권
항암제의 급여 여부는 개별 약제 고시가 아니라 공고문 한 권에서 결정됩니다.
「암환자에게 처방·투약하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
건강보험심사평가원 공고. 줄여서 항암요법 공고라 부릅니다. 아래에서 「공고」라고만 적은 것은 모두 이 문서입니다.
- 항암화학요법 등 공고내용 전문 — 암종별 요법과 급여·전액본인부담·비급여 구분
- 허가초과 항암요법 — 승인·불승인 요법 목록
1. 항암제의 네 세대
| 세대 | 작용 원리 | 장점 | 한계 · 부작용 |
|---|---|---|---|
| 1세대 화학항암제(세포독성) | 빠르게 분열·증식하는 모든 세포를 공격. DNA 합성을 막고 세포 분열을 억제 | 여러 암종에 두루 쓸 수 있고 약값이 비교적 낮음 | 모낭·장 점막·골수 등 정상 세포도 함께 다침. 탈모·구토·백혈구 감소증 |
| 2세대 표적항암제 | 암세포에만 있는 특정 유전자 변이나 단백질 수용체를 골라 차단 | 정상 세포 손상과 전신 부작용이 크게 줄어듦 | 해당 바이오마커를 가진 환자에게만 들음. 오래 쓰면 내성이 잦음 |
| 3세대 면역항암제 | 암세포가 숨는 면역 회피 기전을 풀어 환자 자신의 T세포가 암을 공격하게 함 | 듣는 환자에게는 완치에 준하는 장기 생존 기대. 독성이 상대적으로 적음 | 반응률이 20~30% 안팎으로 제한적. 자가면역 이상반응 |
| 4세대 차세대(정밀·복합) | ADC(항체-약물 접합체), 대사항암제, 암 백신, 이중항체 | 암세포를 정확히 찾아가 강한 약물을 터뜨리거나 암의 대사 자체를 끊어 내성을 넘음 | 개발 난도가 높아 약값이 초고가. 안전성 관찰이 까다로움 |
세대가 올라갈수록 표적은 정밀해지고 약값은 올라가며, 쓸 수 있는 환자는 좁아집니다. 급여가 갈리는 자리가 바로 여기입니다.
2. 공고가 못 박는 네 가지
① 무엇을 — 항암제의 기전
- 세포독성 — 빠르게 분열하는 세포를 공격
- 표적 치료제 — 특정 유전자·단백질을 겨냥. 표적 확인이 전제
- 면역 항암제 — T세포를 활성화. PD-L1 등 바이오마커 확인
- 차세대 — ADC · 이중항체 · 대사항암제 · 암 백신
② 어떤 목적으로 — 치료 단계
- N 수술 전(Neoadjuvant) — 종양을 줄여 수술을 쉽게
- A 수술 후(Adjuvant) — 미세 잔존 제거, 재발 방지
- P 고식적(Palliative) — 전이·재발. 생존 연장과 증상 완화
- S 구제(Salvage) — 앞선 요법이 실패한 뒤
③ 어떻게 — 투여 경로와 제형
- 정맥(IV) — 말초정맥관 · 중심정맥관(케모포트, PICC)
- 피하(SC) — 같은 성분의 피하 제형. 몇 시간이 몇 분으로
- 경구(PO) — 복용 순응도와 시간 수칙
- 특수 — 동맥 내 · 복강 내 · 뇌척수강 내
제형이 다르면 따로 등재되고 상한금액도 따로 붙습니다.
④ 얼마나 — 용량과 주기
- 용량 — 체중이 아니라 체표면적(BSA)과 간·신장 기능
- 주기·횟수 — 공고가 「6주기」, 「주 1회씩 4주」, 「평생 1회」로 못 박음
- 반응평가 — 고형암 2~3개월, 혈액암 3주기. 진행되면 중단
3. STEP 1 — 허가는 「쓸 수 있다」까지만 말합니다
식품의약품안전처는 안전성과 유효성을 검증해 그 약을 쓸 수 있게 합니다. 이때 어떤 병에 어떤 환자에게 쓸지를 함께 정하는데, 그것이 「효능·효과」이고 그 울타리가 허가범위입니다.
허가가 열어 주는 것
- 처방하고 투여할 수 있게 됩니다
- 표적항암약물허가치료 담보의 대상이 됩니다. 약관이 「식약처 효능·효과 범위 내」를 인정 기준으로 삼기 때문입니다
- 급여 여부와 무관하게 이 문은 열립니다
허가가 말하지 않는 것
- 값을 정하지 않습니다
- 누가 낼지도 정하지 않습니다
- 허가만 받은 상태에서는 병원이 정한 값으로 환자가 전액을 부담합니다
확인처 — 의약품안전나라의 품목허가 정보, 또는 약학정보원의 「효능·효과」 칸. 같은 화면에 급여 정보가 함께 실리기도 하므로 어느 칸을 보고 있는지를 늘 확인해야 합니다.
4. STEP 2 — 등재와 공고
① 값이 정해집니다
약제급여목록에 오르면 상한금액이 고시되고, 병원이 값을 달리 정할 수 없습니다. 목록에 오르지 못하면 값은 병원이 정합니다. 같은 약이 병원마다 다른 값이 되는 이유입니다.
② 쓰는 자리가 특정됩니다
어느 암종에, 몇 차 치료로, 어떤 검사 결과를 갖춘 환자에게, 몇 주기까지 쓸 수 있는지를 공고가 적습니다. 허가된 모든 환자를 대상으로 급여 범위가 정해지는 것은 아닙니다.
허가에서 등재까지의 시간
| 단계 | 담당 기관 · 하는 일 | 법정 기간 | 실제 평균 |
|---|---|---|---|
| ① 품목허가 | 식약처 — 안전성·유효성·품질 심사 | 약 120일 (보완 기간 제외) | 약 8개월 ~ 1년 |
| ② 급여 적정성 평가 | 심사평가원 — 암질환심의위원회, 약제급여평가위원회 | 120일 | 약 6개월 ~ 1년 이상 |
| ③ 약가 협상 | 건강보험공단 — 예상 청구액 산정과 약가 협상 | 60일 | 약 2 ~ 3개월 |
| ④ 고시 · 등재 | 보건복지부 — 건강보험정책심의위원회 의결과 고시 | 30일 | 약 1개월 |
허가 이후 등재까지 약제별 격차
- 일반 신약 — 평균 약 1년 8개월 (600일 안팎)
- 항암제 — 평균 약 1년 10개월 ~ 2년 (650~700일)
- 희귀질환 치료제 — 평균 약 2년 11개월 ~ 3년 10개월 (1,000일 이상)
보완 요청·자료 추가 제출·재평가가 생기면 법정 시한이 중단(Stop-the-clock)되어 더 늘어납니다.
기간을 줄이려는 제도
- 허가–평가–협상 연계 — 식약처 심사가 끝나는 시점에 급여평가와 사전 협상을 함께 돌려 2~3개월 단축
- 위험분담제(RSA)·경제성평가 면제 — 고가 항암제와 대체 치료가 없는 희귀질환 치료제의 진입 문턱을 낮춤
5. 공고 안에서 다시 갈립니다 — 1군과 2군
2군 항암제 — 목록에 적힌 대로
보건복지부장관이 고시하는 항암요법제 가운데, 개발시기·재심사대상·희귀의약품 등을 기준으로 암질환심의위원회가 2군으로 분류한 약제입니다. 새로 나온 약일수록 여기 들어옵니다.
공고 문구 — 「2군 항암제의 경우에는 각 암종별 『항암요법』에 명시된 투여대상, 투여단계, 투여요법을 적용함」. 키트루다와 킴리아주가 여기 놓입니다.
1군 항암제 — 의사 판단에 따라
2군으로 분류되지 않은 나머지 전부입니다. 오래 쓰여 임상 경험이 쌓인 약제들이 여기 남습니다.
공고 문구 — 「1군 항암제는 각 암종별 항암요법에 명시되어 있지 않더라도 허가된 암종에서 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양급여를 인정함」. 다만 수술후보조요법은 암종별 가이드라인에 명시된 경우에 한합니다.
군은 고정되어 있지 않습니다. 2025년 3월에는 급여 등재된 지 오래되어 임상 경험이 충분한 17개 성분이 2군에서 1군으로 옮겨졌습니다. 시간이 지나 근거가 쌓이면 규제가 풀립니다.
근거 — 공고 항암요법 일반원칙. 암종마다 반복되던 1군 관련 주석은 2020년 공고에서 일반원칙과 중복되어 정리되었습니다.
6. 공고가 정하는 네 가지 자리
| 공고 구분 | 본인부담률 | 의미 및 제도적 관리 |
|---|---|---|
| 급여 (산정특례) | 5% | 임상 유용성과 비용효과성이 입증된 표준 요법 |
| 선별급여 | 항목별 고시 | 의학적 필요성은 있으나 비용효과성·재정 영향 등을 고려해 본인부담률을 별도로 정한 항목 |
| 전액본인부담 (100/100) | 100% (급여 틀 내) | 급여기준 밖에서 약값 전액을 환자가 부담하도록 정한 요법. 동반 진료·검사는 각 항목의 급여 기준에 따라 별도 산정 |
| 공고상 비급여 | 100% (자비) | 식약처 허가는 받았으나 급여 타당성 미인정. 공고에서 비급여로 구분된 허가범위 내 요법 |
일반원칙 1. 가.가 세 갈래를 모두 덮습니다
- 허가범위 안 · 급여범위 안 → 급여
- 허가범위 안 · 급여범위 밖 → 약값 전액본인부담
- 허가범위 밖 → 승인 절차
항암제에서는 공고에 「비급여」로 명기된 것만이 비급여입니다.
다만 이 원칙은 「항암요법에 사용되는 약제」에 걸립니다. 진토제·조혈촉진제처럼 항암 치료 중에 쓰지만 항암제가 아닌 약, 그리고 검사·시술·상급병실료·치료재료는 이 공고 밖에 있으며 각자의 급여기준을 따릅니다.
7. STEP 3 — 허가초과 항암요법
정해진 길 밖에서 써야 할 때는 「허가 또는 신고범위 초과 항암요법 사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 따라 신청하거나 신고해야 합니다.
인정되고 있는 허가초과 항암요법 — 720건
암질환심의위원회가 신청기관에 국한하여 인정한 요법입니다. 다른 병원이 쓰려면 자체 다학제적위원회 협의 후 심평원에 신고하면 되고, 신고일부터 사용할 수 있습니다(2018년 7월 절차 간소화).
부담은 대부분 약값 전액본인부담(100/100)이고, 약값 일부 본인부담(5/100)으로 인정된 것이 29건, 병용약제별로 둘이 섞인 것이 26건입니다. 인정되어도 대개 약값은 환자가 냅니다. 청구할 자리가 생기는 것이 이 계단의 뜻입니다.
불승인 요법 — 677건
신청했으나 인정되지 않은 요법입니다. 불인정 사유는 의학적 근거 부족·타당성 부족이 가장 많고, 대체 가능성이 그다음입니다.
건강보험이 부담하지 않는 것은 물론이고 약관의 인정 범위에도 들어가지 않습니다. 계단을 밟지 못했기 때문입니다.
기간과 남는 의무
- 사전승인은 신청 후 60일 이내에 승인 여부를 통보
- 긴급한 경우 사후승인으로 먼저 투여하고 협의 후 15일 이내에 신청. 이때 사용분은 전액본인부담
- 신청자격이 있는 요양기관에 한하여 신청 가능
- 1년 단위 사용 내역을 이듬해 3월까지 제출. 미제출 시 1회 경고, 연속 2회면 사용 제한
근거 — 건강보험심사평가원 「사전신청요법(용법용량 포함) 및 불승인요법」(2026. 7. 20. 기준), 공고 제2018-160호. 검토 중인 요법은 6건이며, 건수는 매월 바뀝니다.
8. 세 계단을 한눈에
- STEP 1 · 식약처 — 허가안전성·유효성을 검증해 효능·효과를 정합니다. 여기 적힌 범위가 곧 「허가범위」이고, 표적항암약물허가치료 담보의 대상이 됩니다.
- STEP 2 · 복지부·심사평가원 — 등재와 공고등재로 값이, 공고로 누구에게 급여할지가 정해집니다. 실손의 자리가 열리고, 급여면 산정특례·상한제가 걸립니다.
- STEP 3 · 암질환심의위원회 — 승인 절차허가범위를 벗어나 쓰려면 승인을 구합니다. 인정과 불승인으로 갈립니다.
킴리아주는 허가에서 급여까지 약 1년이 걸렸고, 그동안 4억 5천만원 수준이었습니다.
9. 「이 약이 급여인가」가 아니라 「이 환자에게 급여인가」
① 공고 안 — 건강보험 급여 (5%)
계단 셋을 모두 밟은 경우입니다.
- 암 산정특례로 급여 본인부담 5%
- 남은 금액은 본인부담상한제가 그 해 상한액에서 끊음
- 암종·병기·차수·바이오마커·병용약제가 모두 공고와 일치해야 함
② 공고 밖 · 허가 안 — 전액본인부담 또는 공고상 비급여 (100%)
등재까지 밟았으나 공고에서 걸린 경우입니다.
- 전액본인부담은 급여 틀 안 — 고시 상한금액에 묶임
- 공고상 비급여는 급여 틀 밖 — 병원이 값을 정함
- 둘 다 산정특례도 상한제도 걸리지 않음
③ 허가 밖 — 허가초과 항암요법 (인정 / 불승인)
- 인정되면 청구할 자리가 생김 — 대부분 약값 전액본인부담
- 불승인이면 어디에도 기댈 수 없음
- 승인 여부가 결과를 완전히 가름
10. 급여가 안 된다고 보험금이 안 나오는 것은 아닙니다
| 앞 장의 세 갈래 | 건강보험 | 표적항암 정액담보 | 실손 (급여 기준) |
|---|---|---|---|
| ① 급여기준 충족 | 5% | 인정 | 상한제로 이미 끊기므로 실손이 낼 몫도 적음 |
| ② 급여기준 밖 | 100% | 인정 | 전액본인부담이면 급여 한도, 공고상 비급여면 비급여 한도 |
| ③ 허가초과 · 인정 | 전액 또는 일부 | 인정 | 급여 틀 안에서 처리되므로 급여 한도 |
| ③ 허가초과 · 불승인 | 불인정 | 불인정 | 약관의 인정 범위 밖 — 보상 대상이 아님 |
「급여가 안 된다」를 「보험금이 안 나온다」로 옮겨 듣지 않아야 합니다. 상담에서 가장 자주 어긋나는 자리입니다.
※ 약관 문구는 회사·상품마다 다를 수 있습니다. 위 표의 실손 급여 한도는 연간 5,000만원으로 가정했습니다.
11. 표적항암약물허가치료 담보는 언제 열리나
| 처방 시점의 상태 | 담보 | 실무에서 확인할 것 |
|---|---|---|
| 허가범위 안 | 인정 | 급여든 전액본인부담이든 비급여든 상관없습니다. 효능·효과란에 그 암종이 적혀 있는지만 봅니다. |
| 허가초과 · 사전승인 완료 | 인정 | 약관이 신청 또는 신고한 요양기관에 한한다고 단서를 답니다. 투여 병원이 그 기관인지 확인해야 합니다. |
| 허가초과 · 기승인 요법 신고 | 인정 | 이미 승인된 요법이므로 신고일부터 사용·인정됩니다. |
| 허가초과 · 사후승인 심사 중 | 보류 | 부지급이 아니라 접수 보류입니다. 승인·통보 이후에 청구해야 접수와 심사가 진행됩니다. |
| 허가초과 · 불승인 | 불인정 | 승인한 요법이 아니므로 인정 범위 밖입니다. 병원이 환자에게 청구했다면 임의비급여 문제가 따로 생깁니다. |
사후승인이라면 순서가 있습니다
보험사 「표적항암약물허가치료 확인서」에 사후승인·심사 중 청구는 승인·통보 이후에 접수된다고 적혀 있습니다. 서둘러 내면 접수 자체가 되돌아옵니다. 승인 통보서를 받아 두고 그다음에 청구하는 것이 순서입니다.
기준일은 최초 처방일자
다만 안전성·유효성 인정 범위가 추가되거나 삭제되어 바뀐 경우에는 변경된 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자가 기준입니다. 효능·효과 추가는 소급되지 않습니다. 추가 전 처방분은 그대로 미해당입니다.
약관 문구는 회사·판매 시기마다 다릅니다. 실제 건에서는 해당 증권의 표적항암약물허가치료 조항 원문과 청구서식 주석을 함께 확인해야 합니다.
12. 사례 ① 키트루다
13개 암종은 기존 급여 4개 암종에 2026년 1월 1일부터 새로 확대된 9개 암종을 합한 숫자입니다.
기존 급여 4개 암종
비소세포폐암 · 흑색종 · 호지킨림프종 · 요로상피암
2026년 확대 9개 암종 · 17개 요법
두경부암 · 위암 · 식도암 · 자궁내막암 · 소장암 · 담도암 · 직결장암 · 삼중음성유방암 · 자궁경부암
- 급여기준 충족 — 암종뿐 아니라 병기·치료 차수·PD-L1/MSI-H/dMMR·이전 치료력·병용약제까지 공고 기준과 일치하면 급여
- 허가 범위 안, 급여기준 밖 — 약값은 원칙적으로 환자 전액부담. 공고상 비급여인지 전액본인부담인지 확인 필요
- 허가 범위도 벗어남 — 다학제 검토와 심평원 승인 절차 필요. 승인되더라도 약값 부담 구조는 별도 확인
13. 사례 ② 킴리아주 — 급여 판단은 효과만 보지 않습니다
- 2021. 3.노바티스 급여 등재 신청 (ALL · DLBCL)
- 2021. 9~10.암질환심의위원회 두 차례 심의
- 2022. 1. 13.약제급여평가위원회 급여 적정성 인정
- 이후식약처 효능·효과에 소포성 림프종 추가
- 2026. 4. 15.FL 급여 확대 신청 미설정
세 가지 잣대를 각각 댑니다
- 진료상 필수여부 — 해당한다고 보기 어려움. ALL에는 블린사이토·이노투주맙이, DLBCL에는 DHAP·ESHAP·ICE 병용요법이 이미 급여되고 있어 대체 가능성이 있다고 보았습니다
- 임상적 유용성 — 인정. ELIANA 연구 관해율 81%, JULIET 연구 반응률 52%. 교과서와 NCCN 지침에 수재
- 비용효과성 — 불분명. 대체약제 대비 고가로 평가
그런데도 급여가 된 이유
세 잣대 중 둘이 부정적인데 통과했습니다. 예외 경로가 있었기 때문입니다.
치료적 위치가 동등한 대체 치료법이 없고 생존을 위협하는 중증질환이며, A7 국가 중 미국·일본·이탈리아·프랑스 4개국 약가집에 수재되어 경제성평가 자료 제출을 생략할 수 있는 약제에 해당했습니다. 대신 위험분담제가 조건으로 붙었습니다. 효과가 없으면 제약사가 환급합니다.
키트루다도 같은 구조였고, 급여 확대까지 4년을 기다렸습니다. 효과가 좋다고 급여가 되는 것이 아니고, 대체약이 있다고 급여가 안 되는 것도 아닙니다. 필수성·유용성·비용효과성·재정영향이 각각 따로 계산되고, 그 조합이 매번 다릅니다.
같은 약, 같은 3억 6,003만원인데 적응증에 따라 갈립니다
| 식약처 허가 효능·효과 | 건강보험 급여 | 갈래 | 환자 부담 |
|---|---|---|---|
| 25세 이하 소아 및 젊은 성인의 이식 후 재발 또는 2차 재발 및 이후의 재발, 또는 불응성 B세포 급성 림프성 백혈병 | 급여 | ① | 산정특례 5% → 상한제로 90만~843만원 |
| 두 가지 이상 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 성인 | 급여 | ① | 산정특례 5% → 상한제로 90만~843만원 |
| 두 가지 이상 치료 후 재발성 또는 불응성 소포성 림프종 성인 | 없음 | ② | 3억 6,003만원 전액 |
세 번째 줄이 ②번인 이유
허가는 있고 급여기준이 없는 경우입니다. 한국노바티스가 이 적응증의 급여 확대를 신청했으나 2026년 4월 제4차 암질환심의위원회에서 「급여기준 미설정」으로 결론났습니다.
미설정은 공고에 「비급여」로 명기된 것이 아니므로 비급여가 아니라 급여 체계 안입니다. 고시 상한금액에 묶이고 영수증 「전액 본인부담」 칸에 들어갑니다. 다만 산정특례도 상한제도 걸리지 않습니다.
공고 근거 — 백혈병 편·림프종 편 각 연번 18, 제2022-87호(2022. 4. 1.). 환자당 평생 1회, 지정 의료기관에서만 투여합니다.
급여기준을 충족한 환자의 부담
| 단계 | 금액 | 설명 |
|---|---|---|
| 약값 (1회 투여) | 3억 6,003만원 | 고시 상한금액 360,039,359원 |
| 산정특례 5% | 1,800만원 | 암 환자 등록 시 급여 본인부담 |
| 본인부담상한제 | 90만 ~ 843만원 | 2026년 · 소득분위에 따라 |
창구에서는 사전급여로 843만원까지만 내고, 넘는 몫은 병원이 공단에 청구합니다. 이듬해 8월경 개인별 상한액이 확정되면 자기 분위까지 다시 돌려받습니다. 1분위는 90만원, 4~5분위는 173만원이 최종 부담입니다. 1분위 기준으로 약값의 0.25%입니다.
상한제는 약값만이 아니라 그 해의 급여 본인부담금 전체를 묶습니다. 주사료·처치료·입원료가 얼마가 되든 같은 자루에 담깁니다. 실제로 계산에 남는 것은 비급여·선별급여·전액본인부담·상급병실료 차액입니다.
위험분담제와 관리 의무
위험분담제(RSS) 복합 적용
- 환급형 — 약제 청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급
- 총액제한형 — 연간 청구 총액 초과 시 일정 비율 환급
- 성과기반 환급형 — 투여 후 치료 효과가 없을 경우 약값의 일부를 제약사가 환급
공단과 제약사 사이의 정산이며, 환자가 돌려받는 돈이 아닙니다.
공고 주석을 보면 미만성 거대 B세포 림프종 쪽에만 요양급여 실시 현황 자료를 심사평가원장에게 제출할 의무가 붙어 있습니다 — 청구 시, 6개월, 12개월 시점의 서식 세 가지입니다. 성과기반 환급을 정산하려면 치료 결과를 추적해야 하기 때문입니다. 백혈병 쪽에는 이 의무가 없습니다.
14. 고액 항암 의료비 지원 제도
중증질환 산정특례
- 암 환자로 등록 시 5년간 급여 진료비의 5%만 본인 부담
- 등록 후 재발/잔존 시 재등록 가능
- 비급여·선별급여·전액본인부담은 대상이 아니거나 별도 기준
본인부담상한제
- 연간 급여 본인부담금이 소득분위별 상한액(2026년 90만~843만원)을 초과하면 환급
- 비급여 및 선별급여 금액은 산정에서 제외
재난적 의료비 지원 사업
- 소득과 의료비 부담 수준을 심사해 급여 본인부담·전액본인부담·일부 비급여를 지원
- 일반적으로 연간 2,000만원 한도에서 50% 지원, 개별심사 시 추가 지원 가능
동정적 사용 승인 (EAP)
- 치료 대안이 부족한 중증 환자에게 임상시험용 의약품 등을 치료목적으로 사용하도록 승인
- 무상 제공 여부와 비용 부담은 프로그램·제약사별로 다름
15. 네 칸으로 정리하면
| 개인보험 가입 ○ | 개인보험 가입 ✕ | |
|---|---|---|
| 공단 지급 ○ | ① 둘 다 나옴 — 남습니다 산정특례 5%에 상한제까지 걸려 치료비 부담이 적습니다. 정액담보는 그와 무관하게 약정 금액을 주므로 치료비를 메우고도 남습니다. |
② 공단만 — 제도가 메웁니다 개인보험을 가입하지 않았거나, 가입했더라도 보장범위 밖인 경우입니다. |
| 공단 지급 ✕ | ③ 개인보험만 — 치료비로 다 나갑니다 급여기준 밖이면 먼저 실손의 범위 안에 있는지 확인해야 합니다. 실손을 초과하면 정액형 담보가 그 역할을 해야 합니다. 설계가 결과를 완전히 바꾸는 유일한 칸입니다. |
④ 둘 다 아닌 자리 |
어느 칸에 놓일지는
계약자도 보험사도 정하지 못합니다.
어느 암에 몇 차로 어떤 조건에서 치료받을지 계약자가 고를 수 없고,
약관은 「효능·효과 범위 안이면 인정」이라고만 적어 두었을 뿐입니다.
갈래를 정하는 것은 공단의 급여기준입니다.
그래서 상품보다 제도를 먼저 알아야 합니다.
출처
- 건강보험심사평가원 「암환자에게 처방·투약하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 건강보험심사평가원 「사전신청요법 및 불승인요법」, 공고 제2018-160호
- 건강보험심사평가원 「약제 요양급여의 적정성 평가 결과: tisagenlecleucel(킴리아주)」
- 공고 제2022-87호 (2022. 4. 1.) 백혈병 편·림프종 편
공고는 수시로 개정됩니다. 실무에서는 반드시 처방 시점의 최신본을 확인하십시오.